项政〔2014〕21号
项城市人民政府
关于印发项城市城乡医疗救助同步结算
实施方案的通知
各镇人民政府、办事处，市政府有部门：
《项城市城乡医疗救助同步结算实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2014年6月7日
项城市城乡医疗救助同步结算实施方案
为进一步完善我市城乡医疗救助制度，保障城乡困难群众基本医疗权益，根据《河南省民政厅财政厅卫生厅人力资源和社会保障厅关于做好城乡医疗救助与新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险同步结算试点工作的通知》（豫民文〔2009〕122号）和《周口市城乡医疗救助同步结算实施方案》（周民文〔2011〕79号）文件精神，决定在全市开展城乡医疗救助同步结算工作。结合我市实际，特制定本方案。
一、救助基本原则
1、坚持政府救助、社会捐助、慈善援助的原则。
2、坚持公开、公正、公平、实事求是的原则。
3、坚持突出重点、分类救助的原则。重点保障城乡困难群众的基本权益，根据救助对象的困难程度和自付能力实行分类救助。
4、坚持以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度的原则。
5、坚持促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展的原则。
二、救助对象
1、城市和农村居民最低生活保障对象。
2、农村五保对象。
3、孤儿。
4、14岁以下患大病的儿童。
5、其他有特殊困难的对象。
三、救助方式和标准
（一）资助参合：各地参照当年的参合标准，资助农村五保供养对象缴纳新型农村合作医疗个人应负担的全部资金。资助农村低保对象缴纳新型农村合作医疗个人应负担的部分资金。
（二）资助参保：参照当年的参保标准，根据有关规定帮助符合条件的城镇低保对象参加城镇居民基本医疗保险。
（三）门诊医疗救助
1、对农村集中供养五保对象和城市低保对象中“三无”对象（无劳动能力、无收入来源、无法定赡养人或抚养人），按年度实行限额门诊医疗救助。每年限救助门诊医疗费1000元。
2、农村分散供养五保对象、城乡低保对象中（不含“三无”对象），患慢性病，需要长期维持院外治疗和患重大疾病出院后需继续康复治疗的对象，按年度实行限额门诊医疗救助，年限额300元。
（四）重大疾病医疗救助
医疗救助对象患重大疾病住院治疗，在扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助后，对救助对象剩余合理医疗费用实行重大疾病医疗救助。
1、病种范围
急性心肌梗塞、恶性肿瘤、肾功能衰竭、重要器官移植手术、脑血管意外（脑出血、脑梗塞、脑血栓形成）、严重烧伤、重症肝炎、冠状动脉狭窄再通手术、高血压三期、心衰、严重心率失常需手术或安装起搏器、主动脉手术、血液病、肌营养不良症、原发性肺动脉高血压病、昏迷、帕金森病、多发性硬化、脊髓灰质炎、脑部肿瘤、重症脑损伤、脑炎、植物人状态、慢性呼衰、慢性肝炎、急性坏死性胰腺炎、一类二类传染病、各类外伤需截肢植皮或脏器摘除、Ⅰ型糖尿病及其它花费特别巨大造成家庭生活难以维持的疾病。
2、救助标准
（1）农村五保供养对象、城市低保对象中的“三无”对象剩余合理医疗费用全额救助，每人每年累计救助最高限额1万元。个别确实情况特殊的，报请市政府同意后，另行研究解决。
（2）城市低保对象（不含“三无”对象）和农村低保对象、孤儿、患大病（白血病、先天性心脏病、脑瘫儿等病种）的14岁以下儿童等自负医疗费用在5000元以上，可申请救助，救助比例约按自负费用的20%―40%救助，最高限额5000元。个别确实情况特殊的，报请市政府同意后，另行研究解决。
（五）住院医疗救助：医疗救助对象患其它病种住院治疗，在扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助后，对救助对象剩余合理医疗费用实行住院医疗救助。
1、农村五保供养对象、城市低保对象中的“三无”对象剩余合理医疗费用全额救助，每人每年累计救助最高限额为5000元。个别确实情况特殊的，报请市政府同意后，另行研究解决。
2、城市低保对象（不含“三无”对象）和农村低保对象、孤儿、患大病（白血病、先天性心脏病、脑瘫儿等病种）的14岁以下儿童等自负医疗费用在5000元以上，可申请救助，救助比例约按自负费用的20%―40%救助，最高限额5000元。
（六）临时医疗救助：在救助资金许可的情况下，其它社会困难户，因病住院治疗，花费特别巨大或共同生活的家庭成员中有两个以上的重病人，造成家中生活无法维持的，由镇（办）政府调查初审，写出调查报告，报请民政局党组研究同意后，可以实施救助，救助比例约按自负费用的10%―20%救助，每人每年累计救助最高限额5000元。
（七）其他救助方式
1、凡持《农村五保供养证》、《农村居民最低生活保障金领取证》、《城市居民最低生活保障金领取证》的困难群众，到定点医疗机构就诊，可享受以下优惠政策：门诊患者免收挂号费、门诊诊查费；住院病人的三大常规检查费、心电图检查费、胸片检查费、普通床位费减免50%。
2、国家规定的特种传染病救助费用，按有关规定和支付渠道给予补助。
3、经市政府确定的其它救助方式（如慈善医疗援助等）。
四、救助程序和结算
（一）资助参合
农村资助参合对象由民政局审核认定，并会同各级合作医疗办公室统一办理资助参合手续。资助资金由民政局会同财政局从医疗救助财政专账拨入新型农村合作医疗财政专户。
（二）资助参保
城镇资助参保对象由民政局审核认定，并会同市医保中心统一办理资助参保手续。资助资金由民政局会同财政局从医疗救助财政专账拨入城镇居民基本医疗救助财政专户。
（三）门诊医疗救助
1、农村集中供养五保对象，民政局按照核定的名单，将救助资金下拨至各镇、办事处民政所，由供养单位集中使用，用于供养对象平常门诊治疗。
2、其他门诊救助对象由民政局审核认定，并统一发放《门诊医疗救助证》，对象持证在定点医疗机构或定点药房就诊购药，定点医疗机构和定点药房为救助对象先行垫付门诊费用，并于每月20日―25日与民政局结算垫付费用。门诊费用限额内全部救助，当年有效，不结转使用。
（四）重大疾病住院医疗救助：实行与基本医疗保险同步结算。
1、医疗救助对象中1―3类对象在定点医疗机构住院，在办理入院手续后三天内凭患者诊断证、入院证、身份证（户口簿）、五保证或低保证等有效证件到民政局申请医疗救助；对象经民政局审核认定后，由民政局向定点医疗机构出具医疗救助通知。
2、定点医疗机构接到救助对象的医疗救助通知后，对其实施医疗救助。救助对象住院期间，定点医疗机构对救助对象每日发生的医疗费用按照新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险规定的补助标准垫付新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助费用；每日发生的合理医疗费用扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助和定点医疗机构减免费用后，再按照医疗救助规定的救助标准为救助对象同时垫付医疗救助费用。
3、在本市外住院的救助对象出院后，到新型合作医疗或城镇居民基本医疗保险规定的核销窗口办理医疗救助手续。救助对象必须事前向民政局申请，经民政局审核认定后告知核销机构。核销机构在合理医疗费用扣除新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助后，按照医疗救助规定的救助标准为救助对象支付医疗救助费用。
4、定点医疗机构和外诊核销机构为医疗救助对象所垫付的新型农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险补助费用和医疗救助费用，定期分别与新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和医疗救助管理部门核销。
5、定点医疗机构和外诊核销机构每月20日至25日与民政局结算垫付费用，民政局审核后的资金在3个工作日内拨入各定点医疗机构和外诊核销机构。
（五）临时医疗救助
1、患者本人或监护人向所在地村（居）委会提出书面申请，并提交以下材料：患者身份证、户口本及其复印件；按规定领取的基本医疗保险部门的补助凭证及住院医疗票据、住院病历、诊断证明、出院证等复印件（加盖公章）。
2、村（居）委会应在接到申请和必备证明材料的5个工作日内进行调查和初审，对符合救助条件的，指导其如实填写《临时医疗救助对象资格认定表》，报镇（办事处）民政所复审，对复审合格的，民政所签署意见，并写出申请人家庭困难情况的调查报告后，报民政局审批。民政局对上报对象材料进行审核，必要时入户调查，符合救助条件的批准实施救助，不符合救助条件的，退回材料，并说明理由。
五、资金筹集和管理
（一）医疗救助基金主要通过各级财政拨款、社会捐助和慈善援助以及医疗救助基金形成的利息收入等渠道筹集。市财政局应根据工作需要，在年初财政预算中合理安排医疗救助资金和工作经费。
（二）医疗救助基金纳入财政局社会保障基金财政专户，实行专项管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，当年基金结余总量控制在20%以内，结转下年使用。
（三）救助对象在定点医疗机构住院，由定点医疗机构即时结算医疗救助费用。民政部门可结合实际为定点医疗机构提供必要的预付资金。临时医疗救助资金实行封闭运行，社会化发放。
六、责任划分
1、民政部门是医疗救助工作的主管部门。负责医疗救助工作方案的制定和实施、对象认定、资金核拨、对医疗机构的监管。
2、财政部门负责按规定落实医疗救助资金预算和必要的工作经费，按时核拨医疗救助资金，研究制定基金管理办法，加强对基金的管理和使用情况的监督。
3、卫生部门要配合做好医疗救助制度与新型农村合作医疗制度的衔接工作。会同民政局、人力资源和社会保障局定期不定期对定点医疗机构进行检查和监督。
4、人社部门要配合做好医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度的衔接工作。
5、审计部门负责对医疗救助资金实施财务监管和审计，确保医疗救助资金按时拨付和合理使用，杜绝挤占挪用等现象的发生。
6、定点医疗机构
（1）定点医疗机构须经市民政局、卫生局审查批准，并由民政局授牌，方可作为救助定点医疗机构。
（2）定点医疗机构要与医疗救助管理部门签订医疗服务协议，明确双方的责任、权利和义务，合理使用医疗救助资源。协议内容应包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等。
（3）定点医疗机构要加强医疗救助有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强为弱势群体服务的意识。要公示收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费。
七、监督及管理
1、经办机构工作人员及医疗机构工作人员玩忽职守、徇私舞弊或贪污、挪用、扣压医疗救助资金和采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的，由纪检、监察部门依照规定追究相关人员的责任；构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。
2、救助对象不遵守管理规定，弄虚作假或虚报冒领的，经查实，除追回损失资金外，取消其当年救助资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。
3、定点医疗机构不遵守协议和管理规定，导致管理混乱、服务质量低下的，视情节轻重给予通报批评并责令其限期整改；整改不力的，取消其定点医疗机构资格。
4、建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布医疗救助监督举报电话，实行舆论监督、群众监督和社会监督。
八、本《实施方案》自下发之日起实施。
项城市人民政府办公室 2014年6月7日印